Tinnituksen vaikeusarviokysely

Helsinki Ear Instituten vaikeusarviokyselyn tavoitteena on tarjota objektiivinen tinnituksen haitta- ja häiritsevysasteen arvio. Samalla sen avulla luodaan luotettava pohja hoitotoimenpiteiden ohjaamiselle. Helsinki Ear Instituten vaikeusarviokysely mahdollistaa tinnituksen haitta-astetteen arvioinin eri portaisella asteikoilla. Voit myös lähettää tuloksesi meille ja pyytää yhteydenottoa tai varata ajan tutkimuksia varten. Kyseessä on kansainvälinen testi, jota käytetään ympäri maailmaa tinnituksen esiselvityksessä.

Merkitse alla oleviin kysymyksiin vastauksesi mukainen kohta ja numero.

1. Kuinka suuri ONGELMA tinnitus on sinulle juuri nyt?

Ei ongelma
Lievä
Kohtalainen
Iso
Erittäin iso

2. Kuinka VOIMAKASTA tinnituksesi on juuri nyt?
 
Ei kuulu ollenkaan Voimakkain kuultavissa oleva
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Kuinka HÄIRITSEVÄÄ tinnituksesi on juuri nyt?
 
Ei häiritse ollenkaan Erittäin häiritsevää
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 
Jos haluat, että otamme sinuun yhteyttä tai varata ajan klinikallemme, niin täytä vielä yhteysystietosi ja lähetä alla oleva lomake.

Sukunimi:

Etunimi:


Mies
Nainen

Syntymävuosi:

Postiosoite:


Sähköposti:

Sähköposti (Jos haluat kopion lomakkeesta itsellesi):

Puhelinnumero:


Lisätietoja:


Roskapostiesto:
Paljonko on kahdeksan miinus neljä? (Pakollinen, Vastaa numeroin)
 

Lähettämäsi vastaukset ja yhteystietosi käsitellään luottamuksellisesti eikä niitä luovuteta kolmansille osapuolille. Rekisteriseloste